Акопян Севада Ваникович

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ,

доцент кафедры сексопатологии

Проблема расстройств репродуктивной функции и ее взаимосвязи с нарушениями сексуальной функции является актуальнейшей проблемой современной клинической

и теоретической медицины в рамках мировой медицинской науки и практического здравоохранения.

В исследовании Kedem P. еt аl. в результате сравнения бесплодных и фертильных мужчин было показано, что бесплодные мужчи­ны характеризуются более низкой самооценкой, бо­лее выраженным страхом и симптомами (которые интерпретируются как индикаторы стресса) в срав­нении с фертильными, бесплодные пары подвергаются более выраженной социальной дискриминации, которая сопровождается значительным психологическим да­влением на индивидуальном, партнерском и со­циальном уровне.   

 По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 2 млн новых супружеских пар с проблемами бесплодия (Нишлаг Э., Бере Г., 2005). На сегодняшний день считается доказанным, что почти в половине пар бесплодием отсут­ствие детей связано с расстройствами репродуктивной функции у мужчин (Wong W.Y. et al., 2000). При этом в качестве причины бесплодия приблизительно в 35% случаев указываются расстройства сексуальной функции (СФ) у мужчин. Мужчины с нарушениями эректильной функции обычно чувствуют себя глубоко несчастными (Нишлаг Э., Бере Г.). Современный мужчи­на испытывает более выраженное чувство ответ­ственности за бесплодность и в большей степени чувствителен к стрессовым последствиям методов терапии бесплодия (Beutel M. et al.). Более того, таким мужчинам нам­ного труднее обратиться за социальной поддержкой в преодолении стресса, связанного с неудовлетворенным желанием иметь ребенка (Band D.A еt. аl.). Известно, что мужчины испытывают значительно больше затруднений в обсуждении расстройств фертильности вне семейного круга, чем женщины  В списке, состоящем из 87 пунктов самых стрессогенных ситуаций в жизни, бесплодие оценилось как одно из самых отрицательных по воздействию событий, наравне со смертью ребенка или супруга/супруги (Dohrenwend B.S., Dohrenwend B.P.,).

 Brahler E., Brachler C. оценивают бесплодие как наихудшее критическое событие в жизни, за которым по тяжести стресса следует развод и смерть близкого или друга.

Психогенные аспекты сексуальной дисгармонии в бесплодных парах. Данные о сексуальном поведении в бесплодных парах свидетельствуют о повышенной распростра­ненности сексуальных проблем, которые, в свою оче­редь, с высокой долей вероятности связаны с тера­пией бесплодия . Среди причин разви­тия психогенных сексуальных дисфункций указыва­ются ситуационные факторы фрикции, конфликты между партнерами, страх ожидания и страх неудачи, а также возможные интрапсихические конфликты.

     К ситуационным причинам фрикции, а также страхов ожидания и неудачи, относят рациональное планирование половых отношений в середине менструального цикла, эякуляцию в медицинском учреж­дении для анализа спермы.

     Интрапсихические конфликты можно рассматривать в сопоставлении с фазами психосексуального развития.

Резюмируя все вышесказанное можно заключить:

·        бесплодие часто становится критическим событием в жизни, ко­торое связано с развитием идентификации половой роли;

·       бесплодие сопровождается давлением со стороны социального окружения;

·       стратегии разрешения конфликтов (копинг) при наличии проблемы бесплодия, представляются менее аде­кватными в тех случаях, когда причина бесплодия заключается в мужской патологии;

·       идентификация половой роли мужчины значительно ме­шает решению проблемы  беспло­дия;

·       мужчинам намного труднее, чем женщинам, ре­шиться на обсуждение собственного бесплодия с окружением, вследствие чего они получают меньше социальной поддержки, способной уменьшить тяжесть стресса;

·       мужчины в большей степени, чем женщины, стремятся скрывать свое бесплодие.

     По данным рандомизированного мультидисциплинарного Массачусетского исследования мужского старения (Massachusetts Male Aging Study – MMAS, ) среди 1709 мужчин в возрасте от 40 до 70 эректильная дисфункция (ЭД) различной степени тяжести отмечается у 52% (незначительные расстройства – 17,2%, умеренные – 25,2% и полное нарушение – 9,6%). Однако, согласно данным С.В.Королевой с соавт., положение с распространенностью ЭД более пессимистично: 39% мужчин в возрасте до 40 лет, 48% в возрасте 50 лет, 57% в возрасте 60 лет и 67% в возрасте старше 70 лет страдают эректильными расстройствами той или иной степени выраженности.

     Есть основания считать, что СДФ связаны с определенной фазой цикла сексуальной реакц. Согласно DSM-III-R существуют следующие фазы цикла сексуальной реакции:

1.    фаза влечения характеризуется сексуальными фантазиями и желанием к вступлению в сексуальные сношения; в этой фазе иногда имеют место нарушения в виде расстройства сексуальных желаний и аверсивные сексуальные нарушения.

2.    фаза возбуждения характеризуется субъективным чувством сексуального удовольствия и сопутствующими физиологическими проявления;  в этой фазе могут иногда возникать нарушения, которые проявляются в виде расстройства сексуальной активации у женщин, расстройства эрекции у мужчин.

3.    фаза оргазма, отмечается кульминацией сексуального удовольствия со снижением сексуального напряжения и ритмическими сокращениями мышц промежности и тазовых половых органов; к нарушениям, наблюдающимся в этой фазе, относятся торможение оргазма у женщин (аноргазмия), задержка эякуляции или преждевременная эякуляция у мужчин.

4.    фаза расслабления характеризуется общим расслаблением, хорошим самочувствием и мышечной релаксацией; нарушениями, которые иногда имеют место на этой фазе, являются посткоитальная депрессия и посткоитальная головная боль.

По данным ВОЗ (2003г.) предположительно около 150 миллионов мужчин в мире страдают ЭД.

Эпидемиологические аспекты сексуальных расстройств

В Германии у каждого десятого мужчины имеет место гипо- или анэрекция; в США такой патологией страдают от 10 до 15 миллионов мужчин; в России аналогичный показатель составляет 10 миллионов мужчин (Кришталь В.В., Григорян С.Р.). По данным Feldman et al. среди 40-летних мужчин 5% жалуются на полную и 17% – на умеренную ЭД. В капитальной монографии “Андрология” под ред. Э.Нишлага, Г.Бере указывается, что распространенность ЭД почти вдвое превышает частоту ишемической болезни сердца. Практически в 100% слу­чаев у пациентов, страдающих эректильными расстройствами, в основе которых лежат органические причины, наблюдаются вто­ричные психогенные реакции и невротические нарушения (Голобурда А.В., Плаксин О.Ф.). Нарушения эрекции при органическом типе могут быть обус­ловлены многочисленными факторами риска. Частота возникно­вения эректильных расстройств у курильщиков составляет 75-80%, а при хроническом алкоголизме – 80%. Длительное применение ма­рихуаны, героина, кокаина, крэка приводит к развитию ЭД в 95% случаев (Королева С.В. с соавт.,).

     Достоверно установлена взаимосвязь ЭД с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Воронцов В.В., Щеплев П.А. с соавт.,Жиленко В.В. с соавт. Нагаткин А.Н. с соавт.,). ЭД встречается в 44% при ишемической болезни сердца и в 15% при артериальной гипертензии (Буров Ю.А.). Имеются данные о наличии корреляции между половой активностью и количеством пораженных коронарных сосудов (Greenstein et al.,). Частота ЭД, связанная с фармакотерапией, составляет 25% (Щеплев П.А. с соавт., Тополянский А.В.). Эректильные расстройства могут являться побочными эффектами применения около 200 препаратов различных фармакологических групп, как например: психотропные, гормональные, β-блокаторы, сердечные гликозиды, симпатолитики, ингибиторы моноаминооксидаз и т.д.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ И СЕКСУАЛЬНОЙ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ МУЖСКИМ БЕСПЛОДИЕМ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование включено 70 мужчин, обратившихся по поводу мужского бесплодия. Возраст пациентов колебался от 20 до 39 лет. Все пациенты к моменту обращения были женаты, за исключением 2 пациентов, которые состояли в гражданском браке.     Половая конституция пациентов определялась согласно векторной шкале. Очень слабая конституция зарегистрирована у 4 (5,7%) пациентов, слабая – у 34 (48,6%), ослабленный вариант средней – у 6 (8,6%) пациентов, средняя – у 22 (31,4%), сильный вариант средней – у 4 (5,7%) пациентов. Мужчины с сильной конституцией в нашем исследовании отсутствовали. Примечательно, что инициатива обращения к врачу-сексологу в подавляющем большинстве случаев (72,9%) исходила от жены. Только 18 (25,7%) мужчин самостоятельно изъявили желание обратиться за специализированной медицинской помощью.

Распределение пациентов согласно  клиническому диагнозу

 Показатели спермограммы у больных МБ

  Показатели ПК у больных МБ с различной степенью олигоспермии

Рисунок 1. Показатели ПК у больных МБ с различной степенью олигоспермии

Можно  заключить, что имеется тесная взаимосвязь между типом половой конституции и эректильной дисфункцией при олигоспермии различной степени выраженности.  Можно также заключить, что чем ниже тип половой конституции, тем выраженнее степень депрессии и глубина психотических и невротических расстройств и, как следствие – снижение эректильной функции.

Рисунок 2. Показатели МИЭФ у больных МБ с различной степенью олигоспермии

     Как видно из  рисунка 2, у больных с олигоспермией 1 степени показатели МИЭФ составляют 14,33±0,33 балла. У больных олигоспермией 2 степени показатели МИЭФ составляют 14,14±0,50 балла. У больных олигоспермией 3 степени показатели МИЭФ составляют 11,28±0,42 балла. При сравнении показателей МИЭФ у больных МБ с различной степенью олигоспермии выявляется, что таковые у больных с 1 и со 2 степенью олигоспермии практически не отличаются друг от друга (р>0,05), в то время как имеется существенная разница (р<0,05) между показателями МИЭФ у больных с 3 степенью олигоспермии по сравнению с таковыми у больных с 1 и со 2 степенью, а именно показатели МИЭФ у больных с 3 степенью олигоспермии значительно ниже таковых у больных с 1 и со 2 степенью (р<0,05)..

     Следовательно, можно заключить, что степень ЭД в значительной мере зависит от состояния спермограммы. Можно предположить, что сообщение о результатах спермограммы вызывает у пациентов тревожное состояние и как следствие – снижение эректильной функции. Для проверки данного предположения нами был проведен вторичный анализ. Все пациенты были распределены в две группы: 1 группа – 8 (11,4%) пациентов, которые после выявления патологических отклонений в первичной спермограмме имели проблемы с эрекцией или оргазмом и не смогли дать сперму для вторичного анализа (анализ был произведен при повторной и даже многократных попытках); 2 группа – 62 (88,6%) пациента, которые были в состоянии дать сперму для вторичного анализа с первой попытки.

     У 1 (12,5%) пациента 1 группы изначально отмечалась аспермия, тератозооспермия, олигопозия, некрозооспермия; у 3 (37,5%) пациентов – аспермия, олигопозия, олигокинезия; у 2 (25,0%) – олигозооспермия 3 степени, тератозооспермия,  олигопозия, олигокинезия; у 2 (25,0%) – олигозооспермия 2 степени, анизооспермия,  олигопозия, олигокинезия.

     Таким образом, у 6-и (75,0%) из 8-и пациентов 1 группы, имеющих проблемы с эрекцией и оргазмом при повторном анализе спермы, изначально отмечались выраженные нарушения спермограммы, вплоть до аспермии (4 пациента; 50,0%). Результаты анализа показателей МИЭФ до и после первичного анализа спермы у пациентов обеих групп представлены в таблице 2 и на рисунке 3. 

Таблица 2

Показатели МИЭФ до и после первичного анализа спермы

Рисунок 3. Показатели МИЭФ до и после первичного анализа спермы 

     Как видно из таблицы и рисунка 3 у пациентов 1 группы средняя оценка МИЭФ до первичного анализа спермы составила 12,87±0,48 балла, а после сообщения им о результатах анализа – 10,75±0,25 балла. У пациентов 2 группы средняя оценка МИЭФ до первичного анализа спермы составила 14,26±0,21 балла, а после сообщения им о результатах анализа – 14,21±0,26 балла.

     При сравнении показателей МИЭФ у пациентов 1 и 2 групп до и после первичного анализа спермы можно отметить, что у пациентов 1 группы имеется статистически значимое (р<0,01) ухудшение показателей МИЭФ после сообщения им о результатах анализа, в то время как у пациентов 2 группы показатели МИЭФ до и после первичного анализа спермы практически не отличались друг от друга (р>0,05). Можно предположить, что ЭД в этих случаях имела психогенный характер и была вызвана сообщением пациентам о патологических отклонениях в спермограмме. Психогенная природа ЭД у этих пациентов была также очевидна в связи с более длинными сроками бесплодия и с увеличенными уровнями беспокойства. Ухудшение показателей спермограммы у мужчин, которые испытывают сексуальную дисфункцию, также указывает на влияние психогенного фактора.

Результаты нашего исследования позволяют заключить, что у пациентов МБ патологические нарушения спермы сопровождаются выраженными расстройствами эректильной функции, которые усугубляются по мере нарастания стрессового состояния, связанного с осознанием факта бесплодия, подтвержденного результатами объективного исследования эякулята. Психотические и невротические расстройства у мужчин с бесплодием приводят к нарушению психической регуляции сексуальной функции. Наблюдающие­ся при этом страх, тревога, неуверенность, ожидание неудачи могут приводить у мужчин к снижению эрекции или преждевременной эякуляции. Указанные неадек­ватные эмоции негативно влияют и на психическую регуляцию сексуальной функции, и на ее нейрогуморальное обеспечение.

     И наоборот, постановка диагноза “мужское бесплодие” вызывает у пациентов тревожное состояние с углублением психотических и невротических расстройств и, как следствие – снижение эректильной функции.

Tweet